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Deformidades

Escoliosis

La escoliosis consiste en que las vértebras forman una línea curva en vez de una recta. Dicha curvatura puede tener forma de “S” o “C”. 

Suelen seguir patrones que se han estudiado en pacientes anteriores, pero no se sabe qué es lo que causan estas curvaturas.

La columna vertebral consta de muchos huesos llamados vértebras, están unidos entre sí por cartílagos. Esto es lo que nos da la flexibilidad para estirarnos, doblarnos, caminar y mantener el equilibrio.

¿Tengo escoliosis?

Se puede determinar con un sencillo ejercicio: en posición de pie, relajado, desde atrás observando la curva de su columna; la asimetría de las escápulas y de sus hombros, la asimetría de la línea de su cintura y el equilibrio de su tronco. Al inclinarse hacia delante se valorará el aspecto rotacional de la escoliosis en la parte superior de la columna (prominencia de las costillas) o en la parte inferior (prominencia del flanco o de la cintura). Tras este simple examen, su médico le solicitará radiografías de la columna vertebral vistas por detrás y de lado para ver la columna desde el cuello hasta la pelvis.

Ortesis- escoliosis

¿Cuáles son mis opciones de tratamiento?

Observación

La observación está indicada para curvas que tienen un grado menor de escoliosis cuando Ud. está en crecimiento (escoliosis del adolescente), o para curvas moderadas (menores de 40º-45º) si tiene el crecimiento completado.

Corsé

La observación está indicada para curvas que tienen un grado menor de escoliosis cuando Ud. está en crecimiento (escoliosis del adolescente), o para curvas moderadas (menores de 40º-45º) si tiene el crecimiento completado.

Tratamiento quirúrgico

Éste está reservado para curvas mayores de 50° para adolescentes y adultos. La cirugía puede ser realizada en curvas menores si la apariencia de la columna es molesta para el paciente o si los síntomas se asocian a escoliosis del adulto. 

El objetivo del tratamiento es obtener la corrección de la curva y prevenir la progresión. Esto se logra generalmente colocando implantes metálicos dentro de la columna, los cuales son acoplados a barras que corrigen la curva vertebral y la mantienen en correcta posición hasta que se produce la fusión vertebral, es decir, que los elementos (vértebras) de la columna quedan fusionados entre sí.

Escoliosis de comienzo temprano

La escoliosis de comienzo temprano es una curva lateral de la columna vertebral que es diagnosticada antes de los 10 años de edad. Hay varios y diferentes tipos de escoliosis de comienzo temprano que incluyen:

• Escoliosis idiopática infantil

• Escoliosis idiopática juvenil

• Escoliosis congénita

Hay otras circunstancias en las que también se pueden aplicar las consideraciones que particularizan a la escoliosis de comienzo temprano:

• Escoliosis neuromuscular

• Escoliosis sindrómica

• Síndrome de insuficiencia torácica

Evaluación

Cuando se evalúa a un paciente con potencial escoliosis de comienzo temprano, su doctor realizará primero una historia detallada y una exploración física completa. El siguiente paso es obtener radiografías de la columna. A veces es necesario una tomografía axial computarizada (TAC) y una resonancia magnética (RM). Su doctor también puede recomendar una ultrasonografía de los riñones u otros estudios relacionados con el corazón, puesto que los riñones y el corazón se forman del mismo origen embrionario que la columna; algo que afecte a la formación de la columna puede afectar a estos órganos también.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

Las opciones de tratamiento para la escoliosis se resumen en tres grandes categorías: observación de la escoliosis, tratamiento incruento (incluyendo corsé ortopédico o de escayola y tracción) y tratamiento quirúrgico.

La observación es habitualmente el primer método de tratamiento para un niño pequeño con una deformidad espinal. El médico primero necesitará determinar si la curva es progresiva, es decir, si empeora con el tiempo.

Algunos niños tendrán una curva en su columna vertebral estable y sin cambios, mientras que otros tendrán una curva progresiva. Durante este periodo su cirujano no sólo buscará cambios en la columna, sino que indicará algunos estudios especiales para evaluar la condición del niño y si Ud. tiene que ver a otro médico. Estos estudios pueden incluir una RM o un TAC (diferentes tipos de diagnóstico por imágenes). Su hijo puede ser referido a otro especialista, tal como un genetista, cardiólogo o neumonólogo para asegurar que no presenta problemas en otras partes del cuerpo.

Su cirujano necesitará ver a su hijo/a regularmente e indicará obtener nuevas radiografías de frente y lateral. Entonces, medirá las curvas y las comparará con las radiografías previas, como también con las de la primera consulta. Es ideal tener las radiografías en la consulta del cirujano, de tal manera que él pueda tener similares tipos de radiografías para comparar y mantener los registros de su hijo. El cirujano probablemente continuará observando la curva de su hijo/a siempre y cuando no haya un drástico aumento en la magnitud de la curva.

En algunos casos la curva mejorará o inclusive se resolverá (como en algunas escoliosis idiopáticas infantiles). Si su cirujano observa un aumento de la curva o determina que la progresión es muy probable, necesitará iniciar una forma diferente de tratamiento. Puede necesitar obtener radiografías con inclinación lateral del tronco para evaluar la flexibilidad y ayudar a determinar los próximos pasos del tratamiento.

Si la curva es progresiva y su niño/a está en crecimiento, su cirujano puede indicarle la colocación de un corsé. Esto depende de la flexibilidad de la curva, tal como está determinada por las radiografías en inclinación lateral. Si la curva es rígida y no se corrige en las radiografías de inclinación lateral, el corsé no dará buenos resultados. Debe ser enfatizado que el propósito del corsé es desacelerar la inevitable progresión de la curva, no corregirla.
El corsé que su médico prescribe depende de la edad del paciente y de los modelos disponibles en su área geográfica. Existen varios tipos de corsés que tienen la misma tasa de buenos resultados. El corsé Kallabis tiene diferentes tiras que son aplicadas sobre los hombros e inclinan al niño en dirección opuesta a la curva (Figura 1). El corsé de Wilmington es una ortesis toraco-lumbo-sacra a medida que tiene superficies moldeadas para presionar y corregir las curvas (Figura 2). El corsé de Boston es similar, pero usa almohadillas dentro del corsé para presionar sobre las curvas (Figura 3). El corsé de Milwaukee, uno de los primeros corsés desarrollados para escoliosis, es también similar, pero incluye una extensión hacia la barbilla (Figura 4). Éste es el único corsé, sin embargo, que puede manejar curvas localizadas en la parte superior de la columna. A medida que su hijo/a crece tendrán que confeccionarse nuevos corsés.
Los corsés pueden no ser efectivos en todos los pacientes por varias razones. La curva puede ser rígida y resistente a la corrección. Los corsés también tienen dificultad para controlar la cifosis (espalda redondeada) y la lordosis (espalda excavada). Como la mayoría de los corsés trabajan por presión sobre la caja torácica, existe la preocupación sobre el efecto que el corsé tiene sobre la misma y el consiguiente desarrollo de los pulmones.

Corsé de Kalabas

El corsé de Kalabas tiene varias tiras que son aplicados sobre el hombro e inclinan al niño/a en dirección contraria a la curva.

Corsé de Wilmington

El corsé de Wilmington es una ortesis toraco-lumbo-sacra moldeada a medida que presenta superficies moldeadas que presionan y corrigen la curva.

Corsé de Boston

Corsé de Boston (TLSO).

Corsé de Milwaukee

El corsé de Milwaukee, con extensión hacia la barbilla, es capaz de controlar las curvas de la parte superior de la columna, también está indicado en pacientes muy inmaduros cuyo tórax está en desarrollo.

Unos pocos centros tratan a los niños pequeños con corsés de escayola. La colocación del yeso en los pacientes puede requerir anestesia general para aumentar la flexibilidad de la curva y hacer que el niño esté más cómodo durante la aplicación. 

El yeso se cambia generalmente cada dos a cuatro meses, habitualmente bajo anestesia. El enyesado puede ofrecer un manejo superior de la curva, a costa de este inconveniente (no puede retirarse para el baño).

Los yesos seriados (un yeso tras otro, cambiados a intervalos regulares para permitir el crecimiento) pueden utilizarse para demorar la necesidad de colocación de corsé ortopédico. Como un yeso puede ser considerado un corsé a tiempo completo que no puede ser retirado, muchos padres lo hallan preferible a los corsés ortopédicos, eliminando los problemas de aceptación y las dificultades de poner corsés en niños pequeños que no colaboran.

Los yesos en niños/as por debajo de los 2 años de edad, donde el objetivo es curar la escoliosis, requieren cambios bajo anestesia cada 2-3 meses con el objetivo de lograr una columna recta. A pesar de un tratamiento intenso con yesos, será necesario un corsé ortopédico tras el tratamiento con yesos. Los niños mayores de 2 años de edad requieren cambios de yeso cada 3-4 meses. Niños mayores que demostraron pérdida de corrección importante con la utilización de corsé ortopédico, pueden ser nuevamente enyesados por cuatro meses para corregir nuevamente la deformidad antes de continuar con el manejo del corsé ortopédico.

Corsé de yeso

Pacientes tratados con corsés enyesados, las “ventanas” se cortan en el tórax y abdomen para permitir una respiración y una alimentación normales. Las tiras sobre los hombros son opcionales.

El tratamiento de pacientes con deformidad progresiva que no son candidatos para la colocación de un corsé ortopédico o enyesado, puede ser más dificultoso, por ejemplo aquellos con debilidades motoras, intolerancia de la piel o de la pared torácica, retraso mental o con curvas muy graves y rígidas que no corrigen lo suficiente durante los yesos seriados. En estas instancias la tracción con halo craneal es un método que puede lograr corrección de la deformidad e, indirectamente, mejorar la mecánica respiratoria. El método de la tracción ha ganado recientemente popularidad en algunos centros.

Un halo (anillo metálico o de carbono alrededor de la cabeza) se acopla al cráneo del paciente mediante múltiples pines. El halo no es doloroso y se tolera bien una vez que el paciente se acostumbra a su presencia. La tracción se aplica al día siguiente con la utilización de cuerdas, poleas y pesas o resortes, bien en la cama, en un andador o en la silla de ruedas del paciente. Algunos pacientes pueden ser tratados en sus domicilios si la familia está conforme y adaptada para su uso.

El paciente es controlado con radiografías seriadas tras sucesivos aumentos del peso de la tracción. Una vez que la columna ha mostrado la máxima corrección, su cirujano decidirá los próximos pasos en el tratamiento.

A veces es necesaria una operación para hacer frente a una deformidad vertebral en el niño pequeño, y la decisión de hacer estos procedimientos está basada en varios factores. Si la curva ha demostrado progresión a pesar de la utilización de un corsé ortopédico o enyesado, debe ser considerada la cirugía. El dilema que enfrenta al cirujano es cómo detener la progresión de la curva sin afectar de forma adversa al crecimiento futuro de la columna. A veces esto es inevitable, puesto que la mayoría de las operaciones producen una anormal detención del crecimiento llamada fusión o artrodesis vertebral.

Fusion vertebral in situ

La fusión o artrodesis vertebral es un procedimiento realizado para detener el crecimiento de la columna. Éste puede ser realizado por detrás (posterior) o a través del tórax (anterior). Se extirpan las apófisis articulares de la columna y se coloca injerto óseo; cuando el hueso se integra se produce una masa de fusión, es decir una sólida masa de hueso que involucra las vértebras operadas. El objetivo es que varias vértebras se conviertan en un único segmento y dejen de crecer en forma curvada. La fusión o artrodesis in situ significa que la curva será fijada tal como es con una pequeña corrección o sin ella. A veces puede ser colocados instrumentos (barras, tornillos y ganchos) para ayudar a enderezar ligeramente la columna y actuar como un corsé interno para que el injerto de hueso forme la masa de fusión. Cuando no se usan implantes, generalmente en niños pequeños, el niño puede necesitar usar un corsé ortopédico tras la cirugía.

El objetivo de una fusión vertebral in situ es abordar el problema de forma precoz, temprana, antes de que sea una deformidad más grave. Por ejemplo, si el cirujano ve a un niño con una curva de 40º, que tiene un mal pronóstico (alta probabilidad de progresar), puede optar por realizar una fusión vertebral limitada para prevenir que la curva se agrave. Es generalmente un procedimiento más seguro que aquellos que corrigen la curva. Los resultados de un procedimiento que corrige la curva a corta edad puede ser impredecible porque el crecimiento continuo de la columna en otras áreas puede causar que la curva aumente o rote. Como la fusión vertebral básicamente detiene el crecimiento de una parte de la columna, éste puede restringir el crecimiento del tórax provocando un síndrome de insuficiencia torácica.

Hemiepifisiodesis

Este procedimiento quirúrgico está dirigido a detener el crecimiento anormal en un lado de la columna vertebral con la esperanza de que el crecimiento continúe en el otro lado resultando en la corrección de la curva a lo largo del tiempo. Todas las curvas tienen un lado cóncavo y otro convexo. Si los centros de crecimiento se extirpan y la fusión vertebral se realiza en el lado convexo, el lado cóncavo puede continuar creciendo, produciéndose una mejoría de la curva. Como ya fue enunciado, estos procedimientos pueden ser impredecibles en niños pequeños con vértebras anormales en su espalda.

Resección de hemivértebra

Algunos niños pequeños con escoliosis pueden tener vértebras anormalmente formadas que causan la curva. Las vértebras normales tienen forma parecida a rectángulos. Una hemivértebra tiene una forma triangular (Figura 6). Cuando esta hemivértebra está localizada en la parte final de la columna, esta puede oblicuar la base de la columna y causar que el niño se incline hacia un lado. En otras partes de la columna, dependiendo del número de hemivértebras presentes, puede desarrollarse una deformidad grave. Dependiendo de la situación de su niño, esta hemivértebra puede ser extirpada por delante, por detrás o por ambos lados de la columna. Una vez que la hemivértebra es retirada, las vértebras por encima y por debajo se fusionan juntas, a menudo con instrumentación. Esta operación tiene riesgos inherentes, incluyendo sangrado y lesión neurológica, pero se obtiene una buena corrección.

Hemivértebras

Hemivértebras señaladas por las flechas.

Cirugías que permiten el crecimiento

En el pasado, las fusiones vertebrales eran el tratamiento habitual para la escoliosis de comienzo temprano. Ahora se conoce que la fusión temprana de la columna torácica limitará el crecimiento de los pulmones y puede provocar severos problemas respiratorios. Se han desarrollado procedimientos que permiten el crecimiento de la columna, al mismo tiempo que corrigen la deformidad mientras evitan largas fusiones de la columna. Hoy día existen gran número de posibilidades, cada uno con sus propios beneficios y desventajas. En general, los tipos de cirugía pueden ser clasificados como Procedimientos de distracción, procedimientos de crecimiento controlado y procedimientos de compresión.

1. Procedimientos de distracción

Los procedimientos de distracción incluyen implantes vertebrales expansibles que trabajan controlando la deformidad espinal, mientras permiten que la columna crezca hasta que el/la niño/a alcance un tamaño o una edad apropiados para una solución más permanente como una fusión espinal. Hay varios tipos de sistemas de distracción posterior que mediante pequeñas cirugías se alargan periódicamente.

Las barras de crecimiento son un sistema de instrumentación de la columna vertebral que actúan atravesando la curva con una o dos barras bajo la piel para evitar dañar los tejidos en crecimiento. Las barras son acopladas a la columna por encima y por debajo de la curva con ganchos o tornillos en cada extremo de la varilla (imagen). Se realiza una fusión limitada en cada uno de los sitios de anclaje de los ganchos o tornillos. La curva puede corregirse generalmente en un 50% en el momento de la primera operación.

El niño regresa a quirófano cada 6-10 meses para “alargar” ambas barras mediante una cirugía mínimamente agresiva hasta que la columna esté próxima a la madurez. Éste es habitualmente un procedimiento a través de una pequeña incisión y requiere una mínima hospitalización. Cuando el niño alcanza mayor edad y la columna ha crecido, su doctor podrá retira la instrumentación y realizar una cirugía formal de fusión y corrección vertebral, o en caso de tener una columna equilibrada sin complicaciones mantener estas barras de crecimiento como implante definitivo.

Barras de crecimiento

Las barras de crecimiento son un sistema de instrumentación de la columna vertebral que actúan atravesando la curva con una o dos barras bajo la piel para evitar dañar los tejidos en crecimiento. Son acopladas a la columna por encima y por debajo de la curva con ganchos o tornillos en cada extremo de la varilla.

Los sistemas costales, tales como la Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib (VEPTR), son sistemas usados para el tratamiento del síndrome de insuficiencia torácica en pacientes esqueléticamente inmaduros. El Síndrome de insuficiencia torácica (SIT) está habitualmente asociado a deformidades tridimensionales poco frecuentes de la columna y la caja torácica.

Hay varios tipos de operaciones de toracoplastia de expansión que pueden utilizarse para diferentes tipos de deformidades con el objetivo de ganar volumen torácico (para permitir el crecimiento de los pulmones subyacentes) mientras indirectamente corrigen la escoliosis sin fusión vertebral. Los dispositivos se colocan debajo de la escápula (paletilla u omóplato) y son acoplados a las costillas cerca del cuello y continúan hacia abajo hacia las costillas, la columna o a la pelvis cerca de la cintura (imagen). Esto ayuda a estabilizar la constricción de la pared torácica, ya quirúrgicamente expandida (toracoplastia de expansión). Para preservar el crecimiento, los implantes son distraidos dos veces al año mediante cirugía ambulatoria a través de pequeñas incisiones. 

Actualmente hay un número limitado de instituciones que ofrecen estos sistemas.

Dispositivos costales

Los dispositivos costales son colocados debajo de la escápula (paletilla u omóplato) y son acoplados a las costillas cerca del cuello y continúan hacia abajo hacia tanto las costillas, la columna o a la pelvis cerca de la cintura. Éste es un ejemplo de un dispositivo costilla-costilla y de un dispositivo costilla-columna.

En cuanto a las barras de crecimiento híbridas, esta es una nueva tecnología que utiliza la tecnología de barras de crecimiento; aquí las costillas, no la columna, son usadas como punto de anclaje superior. Se evita la fusión de la parte superior de la columna vertebral.

Barras de crecimiento controladas magnéticamente (MCGR)

Las barras de crecimiento son actualmente los sistemas de distracción más comúnmente usados, tienen la ventaja teórica, no real, de no interferir con el crecimiento vertebral normal. Sin embargo, la técnica requiere cirugías frecuentes para alargar la construcción y conservar el crecimiento vertebral normal y mantener la corrección de la escoliosis. Las complicaciones relacionadas con el implante son las más comunes en las cirugías de barras de crecimiento. Éstas incluyen la rotura de la barra, fallo de anclajes o prominencia de los implantes, las cuales pueden causar lesiones en la piel y eventual infección.

La idea de un alargamiento múltiple sin la necesidad de anestesia y cirugía abierta es muy atractiva dada la directa interrelación entre alta tasa de complicaciones y cirugías repetidas. Estos dispositivos permiten que el alargamiento pueda ser realizado en el consultorio médico. Está compuesto de una barra implantable, un controlador remoto externo (ERC) y accesorios. La barra de titanio incluye un sector que se acciona telescópicamente mediante un pequeño imán interno.
Desgraciadamente, los resultados preliminares de las barras magénticas (MCGR) no han sido los esperados, con una pérdida de eficacia en los primeros meses de tratamiento y con un fracaso en su propiedad de alargamiento antes del año de seguimiento.

Barra de crecimiento magnético

Barra de crecimiento controlada magnéticamente (MCGR) en un paciente con escoliosis idiopática de comienzo temprano.

2. Crecimiento guiado

Se trata de instrumentación que guía el crecimiento vertebral en una dirección correcta. A diferencia de las técnicas de distracción no se requieren cirugías repetidas.

El Luque Trolley usa alambres para permitir crecer a la columna en la dirección deseada tal como los alambres se deslizan a lo largo de barras previamente contorneadas. En la técnica Shilla la corrección inicial es obtenida por instrumentación y fusión en el ápex de la curva (vértice) o en la porción más deformada de la columna. Unos tornillos especialmente diseñados se colocan en los extremos de la deformidad y se deslizan a lo largo de las barras contorneadas, las cuales guían la dirección de la columna mientras crece.

3. Sistemas de compresión

Los sistemas de compresión intentan producir una relativa inhibición del crecimiento del lado convexo de la curva. Estas técnicas pueden utilizarse en niños que están todavía en crecimiento, que tienen una deformidad progresiva menor de 35° y que son capaces de tolerar una exposición abierta o endoscópica de la columna. El crecimiento se inhibe por la colocación de grapas o de un tirante anterolateral en los cuerpos vertebrales en el lado convexo de la curva. La idea es que la escoliosis pueda corregir gradualmente a través de mayor crecimiento en el lado cóncavo.

Cirugía de fusión con instrumentación

En algunos casos puede aconsejarse una fusión con instrumentación. Esto puede estar indicado cuando el niño está cerca del final del crecimiento o cuando problemas médicos coexistentes hacen que los procedimientos que permiten el crecimiento no estén indicados. En la mayoría de los casos son instrumentaciones vertebrales posteriores y fusión de la deformidad. Cuando el paciente es esqueléticamente inmaduro y le queda mucho crecimiento por delante, una fusión posterior puede provocar un giro de la columna o deformidad en “cigüeñal” debido al crecimiento de la parte anterior de la columna no fusionada junto con la fusión de la parte posterior. Para evitar este problema en niños/as seleccionados/as se realiza a menudo una fusión anterior al mismo tiempo que el procedimiento posterior.

Escoliosis Idiopática

Adolescentes

La escoliosis que aparece en pacientes entre 10 y 18 años de edad se denomina escoliosis del adolescente. La causa de la escoliosis más frecuente es, hasta ahora, desconocida. A esto se le denomina “idiopática” o escoliosis idiopática del adolescente (EIA).

Aunque la actual investigación es muy significativa en esta área, incluyendo la base genética de EIA, hasta la fecha no hay causas identificables. A pesar de esto, actualmente podemos asegurar que existen métodos para determinar el riesgo de progresión de la curva y buenos métodos de tratamiento.

Se hacen esfuerzos significativos para establecer las causas de la EIA, pero hasta la fecha no existen causas aceptadas por la mayoría de los especialistas para este tipo particular de escoliosis. La gran mayoría de los pacientes son sanos, sin historia clínica de patologías. Hay muchas teorías sobre la causa de la AIS incluyendo el desequilibrio hormonal, el crecimiento asimétrico y desequilibrio muscular. Aproximadamente el 30% de los pacientes AIS tienen algún antecedente familiar de la escoliosis. Muchos miembros de la Scoliosis Research Society (Sociedad de Investigación de la Escoliosis) están trabajando para identificar los genes que causan la EIA, y este conocimiento sigue creciendo rápidamente.

Se ha probado que existen muchos genes asociados con la escoliosis y cada uno puede ser útil en la detección de escoliosis y la determinación del riesgo de progresión de la curva. Una prueba de cribado genético, llamado,ScoliScore ™ está disponible como un complemento a la información clínica y de rayos x para determinar el riesgo de progresión en escoliosis idiopática del adolescente.

Actualmente se utiliza para pacientes de origen caucásico (Norteamérica, Europa, Europa del Este, Oriente Medio) y pacientes entre las edades de 9 y 13 años con una curva escoliótica leve (menos de 25 grados). El objetivo de la prueba es determinar el riesgo de que la curva se incremente a 40 grados o más. Hasta el momento la verificación independiente de la prueba no se ha hecho.

 

Escoliosis idiopática adolescente

La escoliosis idiopática del adolescente generalmente no produce dolor o síntomas neurológicos. La curva de la columna vertebral no produce compresión sobre los órganos, incluyendo los pulmones o el corazón, salvo en curvas extremadamente graves.

Aunque a menudo se asocia con la escoliosis, en general se considera que la curvatura no produce dolor. El dolor lumbar no es infrecuente en adolescentes en general. Muchos adolescentes experimentan dolor de espalda debido a su participación en un gran número de actividades sin tener buena fuerza abdominal, así como la elasticidad de los músculos isquiotibiales (cara posterior del muslo). La escoliosis idiopática del adolescente generalmente no resulta en dolor o síntomas neurológicos. Si se presentan dolor o síntomas neurológicos, es necesaria una evaluación más profunda incluso con una resonancia magnética.

Hay muchos signos visibles asociados con la escoliosis idiopática del adolescente. Uno de los más comunes es la asimetría de la altura de los hombros, en la que aparece un hombro más alto que el otro.

Puede ocurrir un desplazamiento del tronco hacia la derecha o la izquierda, especialmente cuando hay una sola curva en el tórax o en la columna lumbar sin una segunda curva para ayudar a equilibrar el paciente. Esto se ve a menudo como cierta asimetría de la cintura en el cual una cadera parece ser mayor que la otra. La existencia de una giba o joroba secundaria a la rotación de la escoliosis es el signo más visible de la escoliosis.

Los pacientes con AIS suelen tener una apariencia normal cuando se observan de perfil. En general, no hay anomalías neurológicas como debilidad o cambios en la sensibilidad en las extremidades superiores o inferiores.

Hallazgos físicos de la escoliosis en adolescentes

A) la asimetría del hombro (tenga en cuenta cómo el hombro izquierdo es más alto que el derecho).

B) Asimetría de la cintura y el cuerpo que se desplazan a la derecha.

C y D) la prominencia de la costilla tiende a correlacionarse con el tamaño de la curva.

E) Los pacientes típicamente se ven normales cuando se ven de lado.

 

Evaluación por imágenes de la escoliosis en adolescentes

A) Radiografía AP, B) Radiografía lateral, C) Método de Cobb para medición de la curva.

Las imágenes radiográficas típicas que se obtienen para definir la escoliosis incluyen una radiografía en posición de pie de toda la columna vertebral mirando tanto de la parte posterior como desde el lado. Estas radiografías se hacen a menudo con protectores de plomo para proteger al paciente al tiempo que permite una visión clara de la columna vertebral. Su médico medirá las radiografías para determinar la magnitud de sus curvas, que se miden en grados utilizando el método de Cobb (Figura C). Una columna recta tiene una curva de 0º, cualquier curva superior a 10º se considera escoliosis. Entre 0º y 10º se considera «asimetría vertebral», que no es realmente una escoliosis. La forma en que un paciente se encuentra en el momento de una placa de rayos X o muchos otros factores pueden causar una ligera curvatura. La radiografía lateral se utiliza para determinar la cifosis torácica y la cantidad de lordosis lumbar. Se pueden otras radiografías realizar para determinar la flexibilidad de la curvatura, en la que el paciente se tumba en la mesa y se inclina hacia la derecha y luego hacia la izquierda. Las radiografías bajo tracción se realizan traccionando de mentón y de pies para enderezar la columna vertebral. Una test del fulcro se realiza con un rodillo acolchado colocado en el ápex de la curva para mejorar la corrección de la curva.

Radiografía de adolescente con escoliosis

Radiografías para observar la flexibilidad de las curvas ( Bending test).

El tratamiento de la escoliosis idiopática del adolescente se divide en tres categorías principales: la observación, la utilización de corsés y la cirugía. El tratamiento recomendado se basa en el riesgo de progresión de la curva. En general, las curvas progresan durante el período de crecimiento rápido del paciente. Aunque la mayoría de las curvas frenan su progresión significativamente en el momento de la madurez esquelética, algunos, especialmente las curvas de más de 60°, siguen progresando durante la edad adulta.

Puesto que la escoliosis se agrava en los momentos de crecimiento rápido, se evalúa el potencial de crecimiento, teniendo en cuenta la edad del paciente, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, así como los parámetros radiográficos. Las niñas crecen muy rápidamente hasta su primer período menstrual, y luego su crecimiento general se ralentiza. Las mujeres siguen creciendo hasta aproximadamente 2 años después de su primer periodo menstrual.

Signo de Risser

Signo de Risser

Las radiografías de la columna vertebral, la pelvis, y de la mano/muñeca también se utilizan para determinar el crecimiento. El sistema de clasificación Risser se utiliza a menudo para determinar la madurez esquelética del niño/a (cuánto crecimiento queda) en la pelvis, que se correlaciona con la cantidad de crecimiento de la columna vertebral. El sistema de clasificación Risser clasifica ‘madurez esquelética de un niño en una escala de 0 a 5. Los pacientes que son Risser 0 y 1 están creciendo rápidamente, mientras que los pacientes que son 4 y 5 han dejado de crecer.

Observación

A pacientes con curvas son menores de 25-30º que todavía están creciendo, o para las curvas de menos de 45º en los pacientes que han completado su crecimiento se indica observación periódica. Los cirujanos de escoliosis a menudo desean observar la escoliosis cada pocos años después que los pacientes completen su crecimiento para asegurarse de que no avanza en la edad adulta.

Los tratamientos alternativos para evitar la progresión de la curva o prevenir la progresión curva como la medicina quiropráctica, terapia física, yoga, etc., no han demostrado ningún valor científico en el tratamiento de la escoliosis. Sin embargo, estos y otros métodos pueden ser utilizados si proporcionan algún beneficio físico para el paciente tales como el fortalecimiento muscular, alivio de los síntomas, etc. Estos no deberían, sin embargo, ser utilizados para tratar formalmente la curvatura con la esperanza de mejorar la escoliosis.

Corsés

Radiografía y Corsé

Radiografía y corsé de una mujer joven con escoliosis. Generalmente se usa una camiseta debajo del corsé.

El corsé se recomienda para los pacientes con curvas que miden entre 25° y 50° durante su fase de crecimiento. El objetivo es evitar que la curva aumente. Esto se logra mediante la corrección de la curva mientras que el paciente utiliza el corsé. Una vez que se indica el uso del corsé, el objetivo es mantener la curva en la magnitud existente cuando se inició el uso del corsé. Incluso si se produce una leve progresión de la curva a pesar de llevar el corsé, el tratamiento quirúrgico no es siempre necesario (cuando la curva se mantiene por debajo de 45° al final del crecimiento). Hay varios tipos de aparatos disponibles pero todos ellos trabajan de la misma manera. Todos se usan debajo de la ropa. El corsé es más eficaz cuando se usa más de 17 horas al día. Su médico le suele recomendar retirarlo para el baño y los deportes.

Ortesis adolescente

Radiografías antes y después de la colocación de ortesis mostrando la corrección de la columna torácica y lumbar.

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

Radiografías frontales y laterales de un paciente con escoliosis idiopática del adolescente en su columna torácica.
la corrección post-quirúrgica a través de un abordaje posterior usando dos barras y tornillos pediculares.

Se recomienda el tratamiento quirúrgico de los pacientes cuyas curvas son mayores de 45-50°, mientras esté creciendo, o que continúan progresando una vez que el crecimiento se detuvo. El objetivo del tratamiento quirúrgico es doble: en primer lugar, evitar la progresión de la curva y en segundo lugar obtener corrección de la curva.

En el tratamiento quirúrgico hoy día se utilizan implantes metálicos anclados a la columna vertebral que se conectan unas barras. Los implantes se utilizan para corregir la columna vertebral y mantenerla en la posición corregida hasta que los segmentos instrumentados se fusionen como un solo hueso. La cirugía se puede realizar desde la parte posterior de la columna vertebral (abordaje posterior) a través de una incisión recta a lo largo de la línea media de la espalda o en la parte delantera de la columna (abordaje anterior).

Aunque existen ventajas y desventajas de ambos métodos, el abordaje posterior se utiliza más a menudo en el tratamiento de AIS y puede ser utilizado para todos los tipos de curva. Hay muchos factores que se tienen en cuenta a la hora de tomar la decisión sobre el abordaje quirúrgico y su médico/a evaluará las opciones y elegirá el mejor método para usted.

Tras la cirugía, generalmente no se utilizan corsés u otros medios de sujeción externa. La estancia en el hospital es generalmente entre 5 y 7 días. El paciente puede realizar las actividades diarias regulares y generalmente regresa a la escuela en 3-4 semanas. Dependiendo de las actividades del paciente, se permite la plena participación de entre 3 y 6 meses después de la cirugía. La mayoría de los niños no necesitan medicamentos para el dolor 10-14 días después de la cirugía.

Adultos

La deformidad de la columna que se descubre en un adulto es muy diferente de una deformidad en un niño en crecimiento. Los objetivos del tratamiento son a menudo diferentes, dependiendo de la ubicación de la escoliosis.

La deformidad en un adulto puede haber estado presente desde la infancia o puede ser el resultado del proceso de envejecimiento. Mientras que la escoliosis en los niños a menudo se descubre en exámenes físicos de rutina, la escoliosis en los adultos suele descubrirse cuando el dolor o malestar requiere una visita al médico.

Además de dolor en la espalda, los pacientes pueden tener dolor irradiado hacia las piernas. El tratamiento de la deformidad de la columna vertebral en adultos se centra en restaurar la función y aliviar el dolor junto con la corrección de la curvatura de la columna vertebral.

La deformidad de la columna del adulto se refiere a curvaturas anormales de la columna vertebral en los pacientes que han completado su crecimiento. Por lo tanto, se ven típicamente en hombres y mujeres mayores de dieciocho años. El rango de edad de los pacientes que buscan tratamiento para la escoliosis de adultos varía ampliamente; generalmente los pacientes que están bien entrados los años sesenta, setenta o incluso años ochenta se presentan con síntomas de dolor y limitaciones funcionales.

Con el aumento de la esperanza de vida, junto con estilos de vida más activos, el número de adultos mayores que requieren tratamiento también ha incrementado. A diferencia de los pacientes adultos-jóvenes con una deformidad de columna, el adulto mayor presenta un conjunto completamente diferente de los problemas y de los desafíos para el médico.

Escoliosis adulto

Escoliosis del adulto presente desde la adolescencia. Vista frontal de rayos X de una columna vertebral que muestra la escoliosis degenerativa lumbar (escoliosis debido al proceso de envejecimiento).

Causas

Hay muchas causas diferentes de deformidad de la columna en el adulto. Las variedades más comunes son la escoliosis idiopática que estaba presente durante la adolescencia y luego empeoró durante la edad adulta, y la deformidad que comenzó en la edad adulta debido a cambios degenerativos (desgaste) en la columna vertebral y las deformidades que se desarrollaron posteriormente a lo largo de la vida.

Otras causas menos frecuentes incluyen curvaturas debidas a la osteoporosis (huesos frágiles), fracturas anteriores de la columna vertebral debido a un accidente, espondilolistesis (deslizamiento de vértebras) y rara vez, las infecciones y los tumores de la columna vertebral.

Escoliosis Idiopática del adulto

Se trata de un lento incremento en la curvatura que se inició durante la adolescencia en un individuo por lo demás sano y que progresó durante la vida adulta.

Las curvas pueden aumentar 0,5-2 ° por año. Las curvas de adolescentes menores de 30 ° tienen poca probabilidad de que avancen significativamente en la edad adulta, mientras que las mayores de 50° son propensas a aumentar. Por esta razón, es importante controlar la evolución de la escoliosis a lo largo del tiempo en un adulto por un médico especialista.

Los hallazgos físicos pueden incluir asimetría hombro, una giba costal o una prominencia de la zona lumbar en el lado de la curvatura. Estas curvas pueden empeorar en el paciente de edad avanzada debido a la degeneración de los discos. La deshidratación y la degeneración de los discos también pueden hacer que los pacientes se inclinen progresivamente hacia adelante, lo que lleva a un desequilibrio sagital.

Además, la artrosis que se establece en las articulaciones de la columna vertebral (facetas) conduce a la formación de espolones/osteofitos óseos. Esto puede resultar en dolor y rigidez de la espalda. En casos más graves, los pacientes también pueden desarrollar dolor punzante y entumecimiento en las piernas debido a la compresión de los nervios.

Escoliosis degenerativa del adulto

Escoliosis degenerativa del adulto

Esta condición también se conoce con el nombre escoliosis «de novo». Como su nombre indica, este tipo se inicia en el paciente adulto debido a la degeneración de los discos, la artrosis de las articulaciones adyacentes y el colapso y acuñamiento de los espacios discales. Se ve típicamente en la columna lumbar (espalda baja). Por lo general se acompaña de pérdida de la lordosis lumbar, dolor, rigidez, entumecimiento y dolor punzante en las piernas.

Deformidad postoperatoria

Este tipo se observa en pacientes que han sido sometidos previamente a cirugías de columna, ya sea para la escoliosis o para condiciones lumbares degenerativas. Pueden suceder un cierto número de situaciones:

Escoliosis o cifosis post-laminectomía:  la columna vertebral desarrollará escoliosis (curva frontal) o cifosis (curvatura hacia adelante) después de un procedimiento común que se utiliza para tratar la estenosis espinal (nervios pellizcados) en adultos – especialmente si se descomprimen muchos niveles.

Inestabilidad post-quirúrgica o fusión fallida: a veces, especialmente después de una cirugía extensa de la columna, ésta puede perder su capacidad de sostenerse a sí mismo en una posición normal. Además, todos los procedimientos de fusión tienen una pequeña posibilidad de que los huesos no se unan. Esto se llama «pseudoartrosis» (falsa articulación) y puede conducir a un mayor colapso de la columna vertebral.

Enfermedad del nivel adyacente: cuando segmentos vertebrales se fusionan, el estrés adicional se coloca en los segmentos vecinos. Esto puede contribuir a la aceleración de una artrosis. Dependiendo de la respuesta del cuerpo, el tronco puede inclinarse hacia el lado o hacia adelante. La mayor parte de las veces no se produce una deformidad significativa de la columna. Sin embargo, se pueden desarrollar curvas sintomáticas.

Síndrome de espalda plana: los pacientes con esta condición habitualmente están desequilibrados hacia adelante, con una pérdida de su lordosis lumbar fisiológica, generalmente debido a la utilización de instrumentación posterior en distracción –barras de Harrington.

Escoliosis o cifosis traumática: cuando una vértebra se deforma por un trauma (fractura), los segmentos adyacentes intentan mantener el equilibrio de la columna. Cuando esto no resulta satisfactorio o el grado de deformidad es muy importante, puede aparecer la escoliosis o la cifosis.

A diferencia de los adolescentes con deformidad vertebral que raramente consultan por dolor, los pacientes adultos con deformidad presentan una amplia variedad de síntomas.

Dolor lumbar bajo y rigidez muscular son los síntomas más comunes. A su vez pueden presentarse con adormecimiento, calambres y pinchazos en los miembros inferiores debido a lesiones radiculares. Estos síntomas se deben a la degeneración discal y articular que lleva a una estrechez de canal medular y de los neuroforámenes.

Algunos pacientes se inclinan hacia adelante y así logran aumentar el diámetro del canal medular. Otros se inclinan hacia adelante porque han perdido la lordosis lumbar fisiológica. Esto hace que los pacientes intenten compensar su equilibrio sagital flexionando sus caderas y rodillas tratando de mantener una postura erguida. Esto produce un estrés importante en la musculatura lumbar baja y en miembros inferiores produciendo una fatiga muscular en corto tiempo. Se produce una pérdida gradual de la función y de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.

Aunque a menudo se asocia con la escoliosis, en general se considera que la curvatura no produce dolor. El dolor lumbar no es infrecuente en adolescentes en general. Muchos adolescentes experimentan dolor de espalda debido a su participación en un gran número de actividades sin tener buena fuerza abdominal, así como la elasticidad de los músculos isquiotibiales (cara posterior del muslo). La escoliosis idiopática del adolescente generalmente no resulta en dolor o síntomas neurológicos. Si se presentan dolor o síntomas neurológicos, es necesaria una evaluación más profunda incluso con una resonancia magnética.

Telerradiografías posteroanterior y lateral de columna completa que incluya todos los segmentos vertebrales así como la pelvis y las caderas son esenciales para el diagnóstico de la deformidad de columna del adulto. Es importante que las caderas y las rodillas estén derechas y centradas en la radiografía para poder entender la verdadera deformidad del paciente. Los estudios por imágenes focalizados pueden ser necesarios para evaluar inestabilidad (radiografías en flexión-extensión). Estudios de imágenes específicos (RNM o mieloTAC) pueden ser necesarios para evaluar los pacientes con síntomas en los miembros inferiores (MMII) y otros signos o síntomas neurológicos, o para valorar el desgaste discal.

Estudios por imágenes en adultos

A) Vista coronal del raquis lumbar. Las flechas amarillas demuestran listesis (rotación avanzada) y las flechas verdes muestran regiones de compromiso radicular.

B) Mielografía – con tinción, las raíces nerviosas son evidenciables en radiografías. La flecha azul muestra la compresión o impronta correspondiente al compromiso radicular.

C) RNM de L4-L5 muestra estenosis del canal medular (compromiso radicular).

D) Mielo TC al mismo nivel. Sin contraste es difícil ver las raíces en TC.

No todos los adultos con deformidad vertebral requieren tratamiento. En realidad, la gran mayoría de estos no presentan síntomas incapacitantes y pueden ser manejados con medidas como la observación periódica, analgésicos y ejercicios. Los ejercicios tienen como objetivo el fortalecimiento de la musculatura abdominal y lumbar y mejorar su flexibilidad.

Algunos pacientes pueden beneficiarse a corto plazo del uso de las ortésis para disminuir el dolor. La ortésis no tiene ningún efecto a largo plazo sobre el grado de deformidad del paciente, y en general no se recomiendan ya que pueden producir debilidad y atrofia muscular.

Las inyecciones epidurales, los bloqueos radiculares y facetarios pueden proporcionar un alivio temporal. El objetivo de las inyecciones es doble, por un lado diagnóstico y por otro terapéutico. Los pacientes deberían llevar un registro de su dolor y de la respuesta a diferentes inyecciones para ayudar a definir la causa del dolor.

El tratamiento quirúrgico está reservado para una pequeña población de pacientes en los que hayan fallado toda medida no quirúrgica razonable. Generalmente presentan dolor de espalda incapacitante y/o dolor radicular, o desequilibrio de tronco. Sus actividades de la vida diaria están gravemente comprometidas y su calidad de vida ha disminuido sustancialmente. Los objetivos de la cirugía son restaurar el balance global, reducir el dolor y el malestar aliviando la presión sobre los nervios (descompresión radicular) y manteniendo una correcta alineación y estabilización de los segmentos comprometidos.
Hay muchos y variados tipos de procedimientos quirúrgicos para tratar deformidades de la columna vertebral en adultos. Los cirujanos deben adecuar cada cirugía para cada paciente de acuerdo a las necesidades del mismo.
Es importante destacar que la cirugía en adultos tiene más riesgos y complicaciones que en los adolescentes. La tasa de complicaciones es significativamente más alta y la recuperación es más lenta. Por lo tanto, la cirugía debería ser indicada como última opción y sólo después de que el paciente haya comprendido los riesgos y los beneficios. Toda medida no quirúrgica debe ser considerada antes de la cirugía. Al mismo tiempo, los pacientes deben ser cuidadosamente seleccionados, y preparados psicológicamente para la cirugía.
Recientes avances en técnicas quirúrgicas incluyen abordajes menos invasivos, a través de pequeñas incisiones al mismo tiempo utilizando sustancias biológicas para acelerar el proceso de fusión. El uso de los sistemas de navegación preoperatoria y la monitorización neurofisiológica pueden mejorar los resultados de la cirugía.

laminectomía, tratamiento quirúrgico

A y B) Radiografía de frente y perfil de paciente con escoliosis asociada a laminectomía.

C y D) Radiografías frente y perfil postoperatorias.

VCR - tratamiento quirúrgico

Las áreas azules representan áreas óseas de resección que hacen referencia a la resección de columna vertebral (VCR).

Tras la resección de la vértebra, un soporte anterior se coloca en su lugar.

C y D) Radiografías de frente y perfil de una mujer con escoliosis rígida y fija.

E y F) Radiografías de frente y perfil tras la cirugía. Obsérvese la mejoría de la alineación sagital.

Escoliosis neuromuscular

La escoliosis neuromuscular se produce en pacientes con enfermedades músculo-nerviosas. La progresión de la curva es más frecuente en estos pacientes que en la escoliosis idiopática, y pueden continuar en la edad adulta. La ortesis no previene la progresión de la deformidad.

Escoliosis neuromuscular

Hallazgos en la exploración

Dependiendo de la etiología y la gravedad de la patología base, los pacientes podrán o no caminar. Algunos enfermedades permiten a los pacientes caminar mientras son jóvenes, pero pueden necesitar una silla de ruedas cuando son más grandes. En pacientes que no caminan, el desequilibrio del tronco incrementa a medida que la curva progresa. Las curvas grandes fuerzan a los pacientes a utilizar sus miembros superiores para mejorar su estabilidad al estar sentado. La oblicuidad pélvica también lleva a la baja tolerancia a estar sentado.

Frecuencia

Debido a las múltiples causas de la escoliosis neuromuscular, la incidencia es variable. El tipo y la gravedad de la curva tiende a aumentar de acuerdo con el grado de compromiso neuromuscular.

 

Cifoescoliosis mielodisplásica

Cifoescoliosis

Incidencia de escoliosis (%)

Parálisis cerebral leve. 25%

Mielodisplasia (lumbar bajo). 60%

Atrofia medular espinal. 67%<

Ataxia de Friedreich. 80%

Parálisis cerebral grave. 80%

Distrofia muscular de Duchenne. 90%

Mielodisplasia (nivel torácico). 100%

Parálisis traumática en jóvenes. 100%

A diferencia de la escoliosis idiopáticas las ortésis no son efectivas para tratar la escoliosis neuromuscular. Curvas menores pueden ser tratadas con ortésis o con modificaciones en la silla de ruedas (en no deambuladores) con el objetivo de mejorar la función.

Es importante tener un equipo multidisciplinario que evalúen y traten a los pacientes cuando es necesario. Problemas pulmonares, neurológicos, genitourinarios, ortopédicos, nutricionales y gastrointestinales son comunes y deben ser coordinados dentro del equipo médico.

Las indicaciones para la estabilización vertebral son menos rígidas que en la escoliosis idiopática. Como indicaciones generales podemos establecer las siguientes:

• Curvas mayores de 50° (en pacientes en crecimiento)

• Progresión de la curva mayor de 10° (después de la madurez esquelética)

• Deterioro funcional

• Dolor

• Compromiso cardiopulmonar

El dolor puede ser difícil de evaluar en pacientes que no se comunican. Es importante maximizar el estado nutricional y cardiopulmonar previo a la cirugía para disminuir la tasa de infección y el tiempo de intubación post-cirugía.

La estabilización vertebral es beneficiosa para prevenir la progresión de la curva, mejorar el equilibrio en sedestación y su tolerancia en pacientes no deambulantes, y disminuir el dolor. El tipo de estabilización dependerá de la edad del paciente, su capacidad para caminar y las condiciones de base.

Estabilizaciones temporales con barras de crecimiento pueden ser necesarias en pacientes jóvenes para permitir el crecimiento de sus pulmones. Las instrumentaciones definitivas pueden requerir fusiones anteriories y/o posteriores de la columna (especialmente en pequeños para evitar el fenómeno del crankshaft o cigüeñal). Las fusiones largas desde columna torácica alta hasta la pelvis son frecuentes en pacientes no deambulantes.

escoliosis mielodisplásica

A) Escoliosis mielodisplásica, radiografía de paciente con hallazgos de mielomeningocele y escoliosis.
Una visión cercana de la lámina vertebral muestra la falla de cierre del conducto durante el desarrollo
(espina bífida).

B) Radiografía postoperatoria. La fusión vertebral con tornillos pediculares múltiples se realizó para
evitar el fenómeno de crankshaft (crecimiento de la porción anterior de la columna independientemente
de la artrodesis posterior).

C) Foto clínica del paciente mostrando los cambios de la piel asociados al mielomeningocele que se
cierra en el momento del nacimiento.

Información elaborada a partir del contenido publicado en la web: www.srs.org

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